OpenAI医学模型测试成绩“好”过医生：现有医疗诊断逻辑会被颠覆吗？

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“与过去相比，现在的飞行检查更加专业，检查人员的水平也更高了。”一位参加过多次医保飞行检查的专家介绍，飞行检查组通常由医学、财务、信息、药学等领域的专家组成，检查过程非常严格、细致。例如，在检查一家医院时，检查组不仅要查阅病例、医嘱、处方、收费清单等纸质材料，还要通过医院的信息化系统查看医生开具处方的时间、数量、品种等，从而判断是否存在不合理诊疗、超量开药、重复收费等问题。

“飞行检查需要到现场去调病案，比对病例、手术记录，诊疗记录、收费清单、库存耗材等，比对之后，找到其中的差异，才能发现这里面的猫腻，现在运用一些大数据的方式方法，比如说人脸识别技术方面c7c7.cpp，加密截图验证、建立信息平台支撑等，但也无法代替现场检查。现场监督检查是要看病例，要跟医生做访谈，要去看耗材出入库的数据，经过多方比对，形成闭环。”长三角地区一位医保基金监督负责人林玉（化名）对澎湃新闻介绍，如果在检查中发现医疗机构违法违规使用医保基金后，会视金额给予罚款，涉及到违规情节的，也会向全社会公开曝光。“违规违法使用的医保基金必须百分百追回，另一方面也会有行政罚款。”

2024年9月，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，会上表示，医保监管对象将从机构向相关人员延伸。定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下c7c7.cpp，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分，一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

事实上，随着零售药店价格管理趋严，不少地区已在推进定点零售药店的价格公示、监测和治理工作。今年11月，青海省西宁市医保局通报了8起违规使用医保基金典型案例，其中包含2起药店“骗保”案例。此外，据湖北省宣恩县医保局消息，2024年初，县医保局开展定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作，通过医保大数据比对分析、现场核查病历资料等方式发现了63起药店违规案例。

根据医院的工作管理规定，医院医保办会接收医保局下发的政策文件和通知，这些文件可能涉及医保基金的使用、监管、医疗服务价格项目管理等，医保办的工作人员需要对这些文件进行深入学习和理解，以确保政策得到正确执行。在学习文件的基础上，医保办公室会组织会议，会议可能会涉及到医院的多个部门，包括财务、医疗服务、行政管理等，在会议讨论后，相关的流程负责人需要对文件进行签字，确保每个人都能够准确理解和把握政策要求。然后还要制定具体的执行计划，按照政策内容执行相关工作，并监督政策的实施。

“医保办是医保基金的守门员，我们在医院工作，很多时候会出现在医院和医保‘夹缝’中生存的状况。”为了做好医保监管工作，刘主任开始加强与医保局、医疗机构和医生之间的沟通和协作。他们定期向医保局汇报医保基金的使用情况，接受医保局的指导和监督。同时，他们还积极与医疗机构和医生沟通，了解他们的需求和困难，为他们提供政策咨询和技术支持。

5月，国家卫健委、国家医保局、国家市场监管总局等14部门印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》。通知指出，强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。实化细化医保基金使用监督管理的具体细则，完善医保法规体系。健全完善日常监督检查工作机制，压实各级监管职责。联合开展飞行检查，实现所有省份全面覆盖。

“我已经连续五年参加飞检了，今年能感觉整个的态势要求更高、更具体详实；另一方面，国家树立的自查自纠导向，给了医疗机构主动发现问题、主动整改的机会；第三是更注重大数据，利用信息化的手段。”林玉表示，医疗机构的不规范行为不仅损害了医保基金的“大池子”，也影响了个人账户的“小池子”。因此，提高基金使用效率，减轻老百姓的医疗负担，是医保监管工作的重要目标。

林玉提到，医疗机构不规范的行为，整体上面造成医疗资源的浪费。“比如住院1000块钱能看好的病，可能由于医院不规范的行为要花3000，那在花3000的情况下，除了医保基金支付更多外，自己也要多掏钱，基金效率使用就低。如果把基金更有效使用，说不定可以把一些需要救命好药给盘进来，老百姓可以用到更好的药。所以打击欺诈骗保实际上和每个人都有关。”

此外，多位专家表示，近年来，大数据在医保基金监管中的作用愈发明显。从2022年国家医保局探索开展大数据监管；到2023年通过大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元；再到今年根据大数据模型线索开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。医保基金已进入大数据监管时代。

资深医改专家徐毓才表示，今年的医保监管力度比较大，有几个亮点：一是大数据应用更普遍，二是飞行检查覆盖面更大，不但增加了区域数和医药机构数，而且还有随机抽查，三是检查既有重点，也要求回头看，强调问题整改的效果。“要注意的是，应该更加强调专业性，不能仅仅增加力度还要提高准度，避免误伤。未来应该继续在法治化、协同化、常态化和智能化方面提升监管水平。”

对于未来监管工作中的大数据应用，国家医保局也在2023年发布的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中提出，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。